Soukromé zdravotnické zařízení se specializacemi:

• imunologie a poruchy imunity
• alergologie
• neurologie
• únava a chronický únavový syndrom
• neplodnost a opakované potrácení
• vnitřní lékařství a nefrologie
• herpes genitalis
• kvasinkové záněty
• akupunktura
• systémová enzymoterapie
• chlamydie

imunologie.cz
na Facebooku

Infekce ženského pohlavního systému
- crux aegrotum et medicorum

MUDr Karel Nouza, DrSc, MUDr Martin Nouza, CSc, MUDr Jindřich Madar, CSc
Centrum klinické imunologie, Praha 1, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 4

Soubor zánětlivých a infekčních akutních, recidivujících a chronických onemocnění ženského pohlavního systému (ŽPS) je rozsáhlý. Nejčastější jsou záněty pochvy (vaginózy a vaginitidy), postihující minimálně jednou v životě každou ženu, časté jsou i cervicitidy, uteritidy, adnexitidy a záněty v malé pánvi. Z širšího hlediska sem lze připojit i mastitidy a mastopatie a vážné následky ŽPS – imunologicky podmíněnou ženskou neplodnost a imunologicky podmíněné preeklampsie a opakované autoimunitní a aloimunitní potrácení.

Fyziologickou situaci ve vagině zajišťuje správné složení vaginální flóry a pH pod 4.5. Stav se mění v souvislosti se změnami hormonových hladin, se stresem a sexuální aktivitou. Vaginitida se projevuje diskomfortem, ¬ podrážděním, svěděním až pálením a výtokem. Ten se od fyziologické čirého nebo mléčného sekretu liší množstvím, zabarvením a zápachem. Dochází k narušení vztahu mezi fyziologickou mikrobní flórou s převahou laktobacilů ve prospěch aerobních a anaerobních bakterií, kvasinek, chlamydií, trichomonád či virusů.
Zánět často postihuje i vaginální část děložního čípku, výjimečně přestoupí i do dělohy. Zánět dělohy vzniká obvykle samostatně vlivem děložního tělíska, po potratech a interrupcích. Další cestou – vejcovodem – může přestoupit infekční zánět i na adnexa, řidčeji na ovarium a do malé pánve.

Bakteriální vaginóza probíhá v polovině případů asymptomaticky. Výtok bývá mléčný, šedě-bílý nebo nažloutlý, má rybí zápach, pH je vyšší než 4,5. Často se vyskytuje u těhotných žen a je pokládána za jednu z příčin potratů. Vyvolávajícím podnětem může být i chemická iritace nebo cizí těleso a další faktory. Roli hrají věk, sexuální aktivita, porušení hormonové rovnováhy, nižší hygiena a snad i poruchy imunity. Přítomen bývá i slizniční a kožní erytém.
Výraznější subjektivní potíže a klinický obraz má vaginitida a vulvovaginitida. Mikrobiologické vyšetření prokáže i A streptokoky, E. coli, občas i Shigelly sonnei Výtok zde může být i purulentní. Běžné jsou infekce kvasinkami i dalšími patogeny, často se vyskytují i virové infekce HSV-1 i –2.

Vagunální kandidiáza vzniká při porušení homeostatické kontroly nad fyziologicky minoritně přítomnými kvasinkami. Postihuje hlavně ženy v reprodukčním věku, často začíná v premenstruačním období či v těhotenství nebo provází delší a opakovanou léčbu antibiotiky, hormony (kontracepce s nadbytkem estrogenů, tyreopatie) či glukokortikoidy a imunosupresivy a diabetes mellitus . Výtok je bělavý, hustý, sýrovitý, sliznice jsou zarudlé a svědí.

Vaginitidy jsou častěji než se (s výjimku infekce HIV) předpokládá, vyvolány virovou infekcí, a přenášejí se většinou pohlavním stykem. Nejčastějším patogenem je HSV-2, jehož hlavním projevem jsou bolestivé erupce a léze především na vulvě a vstupu do vyginy. Významá je i infekce některými typy papilomavirusů (HPV). Tyto virusy vyvolávají bolestivé papilomy v genitální oblasti a jsou spjaty s prekancerózami (i karcinomy) čípku.

Infekce genitálním herpes simplex virem představuje významný zdravotní problém s celosvětově narůstající prevalencí. Odhaduje se, že infikováno je více než 30 milionů Američanů a roční incidence kolísá mezi 200-500 tisíci případů. Problém je významný i u nás.

HSV-2 se šíří přímým mukokutánním kontaktem, genitální herpes je nejčastější pohlavně přenosnou chorobou. Inkubační doba se pohybuje mezi 3 – 14 dny po expozici . Primoinfekce HSV-2 může probíhat pod obrazem akutního onemocnění se zduřením postižené části těla, lymfadenopatií, horečkami, bolestmi hlavy, myalgiemi a celkovou slabostí. Ve většině případů probíhá infekce asymptomaticky a přenos s další nákazou probíhá i když nemá nositel žádné příznaky aktivní infekce. Sekundární infekce probíhá obvykle mírněji., klinicky manifestní rekurence se objevují obvykle 3-4 krát do roka, i když mnozí nemocní přicházejí s každoměsíční manifestací. Jde o chronickou, perzistující infekci s dynamickou interakcí mezi virem a jeho nositelem.

Chlamydióza je v USA nejčastější pohlavní nemoc, stále častější je i u nás. Má rozmanité projevy, často ovšem probíhá asymptomaticky a není dlouho diagnostikována. Sliznice je zarudlá, výtok může být i hojný, projevuje se sklon ke krvácení (např. při sexu), nákaza často postihne i močový systém (pálení při močení, hnis v moči).Vyšetření výpotku ani určení sérových protilátek není zcela spolehlivé, nejpřesnější je vyšetření metodou PCR ze stěrů sliznice. Nebezpečné jsou následky nákazy – bolestivý zánět adnex a v malé pánvi, vedoucí k adhezím, a následná neplodnost, mimoděložní těhotenství nebo opakované potrácení.

Trichomoniáza, řazená mezi pohlavní choroby, je častá u promiskitních žen, lokální příznaky jsou výrazné, časté jsou bolesti v podbřišku a při pohlavním styku. Výtok je zelenožlutý, hojný a zpěněný, . I tento zánět bývá provázen častějšími ztrátami plodu nebo zpomalením jeho vývoje.

Infekce helminty (zvl. Enerobius vermicularis) se vyskytují většinou u dětí.

Přibývá i klasických pohlavních chorob, gonorrhoey a syfilidy, jež mají nejzávažnější místní, oblastní i celkové následky.

Léčba vaginitid

Většina autorů doporučuje nasadit hned po objevení prvních příznaků vaginálních obtíží preventivní opatření spočívající zvýšení hygieny a šetrných sedacích koupelích..Některé práce prokázaly i účinnost probiotické léčby - perorálně užívaných laktobacilů nebo brusinkové šťávy. Návštěva odborného lékaře je ovšem ve většině případů nezbytná-

Neinfekční vaginitidy jsou většinou léčeny hormonovou léčbou (krémy i tablety s estrogeny), která zlepší lubrikaci a omezí dráždění). U atrofické kolpitidy staších žen s doporučují estrogeny (Premarin).

Infekční vaginitidy jsou obvykle nejdříve lokálně léčeny mikrobicidními působky. Teprve při opakování zánětu je provedeno mikrobiologické vyšetření a v případě průkazu bakterií jsou nasazeny místně metronidazol (případně s s nystatinem) nebo tinidazol, clindamycin, většinou však je celkově podáván metronidazol a širokospektrá antibiotika (injekční cefalosporiny 2. a 3. generace -cefoxitin, ceftriaxon-, erytromycin, doxycyklin, azitromycin.
V případě průkazu houbové infekce (vyvolané většinou kandidami C. albicans, ale i C. krusei, C. tropicalis a d.) ) se zahajuje lokálními antimykotiky - imidazoly a triazoly - (clotrimazol, miconazol,tinidazol, terconazol). Dobré výsledky dosahuje i léčba kapsulemi s kyselinou boritou. V rezistentních případech se nasazují i celkově triazoly (.fluconazol). Úleva je však často jen dočasná, k recidivám dochází pro neodbornou a nedostatečně vytrvalou léčbu, hlavně však je často opomenuto vyšetření a současná léčba sexuálního partnera. Nověji se proto prověřují i imunomodulační postupy, např. protilátky vůči kandidovým adhezinům nebo vakcíny.

Na anaeroby (např. G. vaginalis) a protozoa působí místně i celkově dobře kanamycin a metronidazol,
Chlamydiové infekce odpovídají na léčbu doxycyklinem (100mg per os 7 dnů-s výjimkou těhotných), azitromycinem (jednorázově 1g per os), erytromycinem (500mg 4x denně per os 7 dnů) a metronidazolem. Lze použít i oflotaxin 300mg per os 2xdenně 7 dnů (s výjimkou těhotných ) či levofloxacin (500mg per os 7 dnů).
Trichomonádové infekce jsou léčeny perorálními antibiotikyči metronidazolem, u těhotných žen je vhodnější clotrimazol. Léčeni musejí být bezpodmínečně i sexuální partneři. Totéž platí i pro nákazu gonokoky a Tr. pallidum.

Dávkování léků u nekomplikované cystitidy mladých žen.

Adnexitidy zahrnující záněty vejcovodu, jeho ampuly, vaječníku a přilehlých oblastí (pelveoperitonitida), patří k častým závažným a obávaným onemocněním. Postihují ženy především v reprodukčním věku a počty postižených se v posledních desetiletích trvale zvyšují. Diagnózu usnadňují místní spontánní i pohmatová bolestivost a zánětlivý „tumor" v podbřišku, dysmenorhoea, dyspareunie, dysurie, bolesti při sexu. Většinou bývá přítomen fluor, leukocytóza, subfebrilie, vyšší CRP a zvýšená sedimentace; diferenciálně diagnosticky se uplatňují sonografie, laparoskopie a podrobné mikrobiologické vyšetření výtěrů pochvy a děložního hrdla.
Mezi vyvolávající mikroorganismy patří streptokoky, stafylokoky, enterokoky, gonokoky, anaeroby, chlamydie, mykoplazmata, trichomonády, M. tuberculosis.

V akutním stádiu se osvědčují cílená antibiotika a chemoterapeutika. Základním antibiotikem bakteriální infekce je doxycyklin (200mg/d), amoxycilin,klavulanát, ampicilin, u chlamydiózy tetracyklin nebo makrolidová ATB, anaerobní infekce odpovídá na metronidazol.
V řadě případů však není léčba akutní ataky plně úspěšná a chorobný proces se opakuje či postupně přechází do chronické formy s nežádoucími následky: dochází k zjizvení a srůstům s následným tubálním blokem.

U chronických adnexitid jsou časté bolesti břicha, fluor a poruchy cyklu; nezřídka - zvláště při oboustranném postižení adnex - je žena steriln.í Léčba není obvykle plně uspokojivá. Většinou nestačí analgetika ani antiflogistika.
Při akutních exacerbacích jsou nezastupitelná cílená antibiotika; průkaz vyvolávajících mikroorganizmů však bývá obtížný. Nepřekvapuje proto, že jsou, zvláště při recidivujících a chronických adnexitidách, hledány nové účinné způsoby léčby.

Při zánětu v malé pánvi, který vyvolávají hlavně chlamydie a gonokoky, se doporučují hlavně doxycyklin, roxitromycin, moderní cefalosporiny (ceftriaxon, cefoxitin), při podezření na anaerobní infekci a u rezistentních případů se přidává metronidazol nebo clindamycin. Jinou alternativou (nevhodnou pro ženy mladší 18 let a těhotné) je kůra ofloxacinem s clindamycinem nebo metronidazolem . U závažných forem je preferována intravenózní léčba.cefoxitinem, clindamycinem, ciprofloxacinem nebo ofloxacinem. I zde je léčba sexuálních partnerů nezbytná.

Péče o nemocné s recidivami adnexitid IMC

Léčba

Infekční záněty genitálního traktu se často nedaří úplně vyléčit ani intenzivní antibiotickou léčbou a chemoterapií.

Již více než 20 let je proto věnována zvláště při recidivujících vulvovaginitidách a jejich přechodu do chronické fáze pozornost úlohám celkové i místní imunity. Předpokládá se zvláště porucha slizničního imunitního systému (MALT), propojujícího zvláště sliznice močopohlavního traktu, dýchacích cest a zažívacího traktu.

U žen s recidivujícími kandidovými vulvovaginitidami byla např. opakovaně prokázána a literárně doložena porucha buněčné imunity, a také snížená tvorba sekrečních IgA a jejich uvolňování na povrch sliznice. To usnadňuje interakci fimbrií E. coli i dalších patogenů s epiteliálními buňkami sliznice .Vzhledem k tomu, že se většina klinicky manifestních epizod projevuje v pozdní luteální fázi, předpokládá se významný hormonální vliv na úroveň obranyschopnosti. Napž. studie, zkoumající úroveň buněčné imunity u nemocných s recidivujícími kandidovými vulvovaginitidami prokázaly, že poruchy funkce T lymfocytů mohou být navozeny hormonální rovnováhou v průběhu folikulární fáze cyklu. Tyto změny korelují s rizikem exacerbace klinických projevů onemocnění. Úroveň funkce T lymfocytů byla v řadě studií sledována úrovní produkce interferonu gama po stimulaci kandidami i PPD, kožními testy s různými antigeny. Zkoumána byla i schopnost proliferace krevních lymfocytů po stimulaci kandidami. Většina testů svědčila pro deficit buněčné imunity postižených žen ve srovnání se zdravými ženami. Pokles ukazatelů buněčné imunity byl u nemocných významnější ve folikulární fázi než ve fázi luteální.

Ve spolupráci s několika gynekology jsme sami získali pozitivní zkušenosti s léčbou úporných kvasinkových vulvovaginitid.

Defekt v buněčné i humorální imunitě vede k pokusům o jejich příznivé ovlivnění bakteriálními imunomodulátory – především antigenními frakcemi bakterií, vyvolávajícími imunitní odpověď se zvýšením aktivity NK buněk, makrofágů a B lymfocytů a zvýšením produkce cytokinů a sekrečních IgA. K dispozici jsou např. intramuskulární preparát Solco-Urovac a perorální Uro-Vaxom (4,6,8,10).

Významné imunomodulační působení vykazují přípravky systémové enzymoterapie (Phlogenzym, Wobenzym). V kontrolovaných studiích prokázaly schopnost omezovat nežádoucí záněty a otoky, upravovat srážlivost krve a její reologické vlastnosti a normalizovat imunitu. Cennou vlastností proteolytických enzymů v gynekologické léčbě je usnadnění resorpce antibiotik z krve, zvyšování jejich koncentrace v krvi a vyšší průnik do tkání a orgánů pohlavního systému, především oblastí postižených infekcí a zánětem. Kombinace antibiotik a dalších protimikrobních léků spolu s Wobenzymem nebo Phlogenzymem projevovaly podle klinických studií významně lepší léčebné výsledky než protimikrobní léky s placebem nebo samotná antibiotika v léčbě vaginitid, adnexitid i dalších gynekologických infekcí.

Zařazení preparátů SET do gynekologické léčby - zvláště chronických a na léčbu rezistentních zánětů – opravňuje řada klinických studií.

Luerti a Vignali 1978 např. prokázali, že bromelain zvyšuje výrazně přestup antibiotik do uteru, oviduktu a ovaria. Současné podávání Wobenzymu zvýšilo krevní koncentrace řady antibiotik a chemoteraputik. Za 6 hodin po podání stouply koncentrace Doxycyclinu o 40%, Tetracyclinu o 25%, Amoxycilinu o 25%, Trimethoprinu o 21%, Minocyclinu o 17%, Cefradinu 11%, Cefradroxil o 8%. (Barsom 1983).

Léčba antibiotiky a proteinázami se u adnexitidy ukázala signifikantně účinnější než léčba samotnými antibiotiky (Dittmar 1990 a Weissenbacher 1992) stejně jako u chlamydiových, mykoplazmových a ureaplazmových urogenitálních infekcí (vyléčeno bylo 92,3% proti v 61,4 nemocných (Suchich G.T, 1997). Chlamydie (určované PCR), byly z organismu zcela odstraněny jen v 90% proti pouze 30%. Shodně vyzněly i studie provedené u infekcí močového systému a dalších systémů.

Vedle synergie enzymů s antibiotiky se zřejmě významně uplatňuje i imunonormalizační púsobení. V „enzymových“ skupinách dochází k vzestupu počtu T lymfocytů a regulačního indexu CD4/CD8, snížení koncentrací CIK a normalizaci baktericidní nitrobuněčné aktivity neutrofilních leukocytů., úpravě cytokinového spektra a omezení exprese adhezních molekul.

Centrum klinické imunologie
Havelská 14
110 00 Praha 1 – Staré Město
tel: 222 094200
e-mail: nouza@imunologie.cz

hs-webdesign.cz