Objednávkový online formulář

Pokyny pro vyplnění formuláře:
– vyplňte prosím registrační údaje. Položky označené hvězdičkou jsou povinné.
– pro cizí státní příslušníky (tzn.mimo ČR): Udávejte prosím místo rodného čísla číslo pojištěnce, které najdete na Vaší průkazce pojišťovny. Děkujeme!

Online formulář pro objednání:


Upřednostňuji:   *
Jméno:*
Titul:
Rodné číslo:*
Adresa:
Telefon:*
E-mail:*
Pojišťovna:*
Vaše základní obtíže, poznámka:*
Důvod návštěvy:
Opište znaky z obrázku:

* označené je nutné vyplnit